がんの遺伝カウンセリング問合せ 登録フォーム

「遺伝性乳がん卵巣がん」、または「リンチ症候群(遺伝性非ポリポーシス大腸がん)」の遺伝カウンセリングをご希望の方はこのフォームからお問い合わせください。お問い合わせにお答えできるのは上記2疾患の「遺伝カウンセリング」に関してのみになります。診療に関するお問い合わせにはお答えできない場合がありますので予めご了承ください。 がんの遺伝カウンセリングに必要な情報をお伝えいただくため、必須項目が多くなっておりますが、出来る限り正確にご入力をお願いいたします。

通常1週間以内にお返事をさせていただきますが、お問い合わせの内容によってはさらにお時間を頂戴する場合もございますので何卒ご了承ください。
もし当施設スタッフより10日以内にご返事を差し上げていない場合は、大変お手数ではございますが、お電話にてご確認をお願いいたします。

下記に必要事項をご記入の上、「確認画面へ」をクリックしてください。

ご相談内容・お客様情報入力

この色のついた項目は入力必須項目です。必ずご記入ください。

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(姓)
例)東京
(名)
例)太郎
ふりがな
(姓)
例)とうきょう
(名)
例)たろう
e-mail
例)xxxxx@xxxx.co.jp
e-mail(再入力)
例)xxxxx@xxxx.co.jp
電話番号
例)03-5413-0080
お問い合わせ内容の確認が必要な場合、当院から電話連絡させて頂いてよろしいですか?
 
ご住所
性別
年齢
例)38
対象疾患
ご相談内容
ご本人の既往歴
がんの既往歴  (発症年齢 歳)

有の場合:診断名、治療内容などご記入下さい



その他の既往歴

家族歴 父母、兄弟姉妹、子ども、祖父母、孫、おじ、おば、おい、めい、いとこ等ご存知の範囲でお答え下さい。

ご家族の中で以下のがんと診断された方はいらっしゃいますか?
乳がん(男性乳がん含む)、卵巣がん、大腸がん、子宮体がん(子宮内膜がん)、胃がん、膵臓がん、前立腺がん、腎盂・尿管がん、胆管がん、脳腫瘍
→以下に記入して下さい
・続柄
例)父
病名
例)大腸がん
診断年齢
例)40
歳くらい
・続柄 病名 診断年齢 歳くらい
・続柄 病名 診断年齢 歳くらい
・続柄 病名 診断年齢 歳くらい
・続柄 病名 診断年齢 歳くらい
主治医 がん治療の主治医はいますか?
ご本人  
ご家族  
有の場合、主治医はがんの遺伝に関してどのように説明していますか?

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