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Web予約・お問い合わせフォーム

ご予約前に必ずお読みください。
●ご予約は3日後から1ヶ月以内まで承ります。
●診療日時については、当院スタッフより翌営業日にお電話でご連絡いたします。
●もし翌営業日までにお電話が無い場合は、大変お手数ではございますが、お電話にてご確認をお願いいたします。
●ご予約の変更、キャンセルにつきましては、お電話にてご連絡ください。
■ご希望日時・開始時間をお選びください。 ※日曜・祝日は休診となっております。
入力する枠をクリックするとカレンダーが表示されます。
日付を選んでクリックしてください。直接日付を入力することもできます。
●第1希望:  スタート 

●第2希望:  スタート

■ご希望のメニューをお選びください。(複数選択可)
●ご予約対象サービス
キャンペーン!オフィスホワイトニング
(上下20本まで/1回)
定価 41,040円 → キャンペーン価格 36,936円 12/1(金)-12/28(木)まで
オフィスホワイトニング(上下20本まで/1回) 定価 41,040円 → Web予約限定 40,040円
ホームホワイトニング(全顎) 定価 31,320円 → Web予約限定 30,320円
ジェットクリーニング(ステイン・ヤニ専門) 定価 21,600円 → Web予約限定 20,600円
パーソナルクリーニング 定価 18,360円 → Web予約限定 17,360円
インプラントカウンセリング
WEB予約対象外の治療(保険診療、矯正、インプラント治療など)のご予約はお電話でお問い合わせください。
お名前 例:六本木 花子
お名前(ふりがな) 例:ろっぽんぎ はなこ
お電話番号(半角) 例:03-6459-2661
通話可能な時間帯
平日 時~ 時・ 時~

10:00~18:30受付
※当院からご予約確認のお電話をさせて
いただきます。

土曜日 時~ 時・ 時~
メールアドレス(PC) 例:hanako@tokyomidtown-mc.jp
メールアドレス(携帯) 例:hanako@docomo.ne.jp
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※本フォームからのお申込のみでは予約確定となりません。当院スタッフより翌営業日にお電話でご連絡いたします。