• HOME
  • Web予約・お問い合わせフォーム

Web予約・お問い合わせフォーム

ご予約前に必ずお読みください。
●ご予約は3日後から1ヶ月以内まで承ります。
●診療日時については、当院スタッフより翌営業日にお電話でご連絡いたします。
●もし翌営業日までにお電話が無い場合は、大変お手数ではございますが、お電話にてご確認をお願いいたします。
●ご予約の変更、キャンセルにつきましては、お電話にてご連絡ください。
■ご希望日時・開始時間をお選びください。 ※毎週日曜日は休診となっております。
入力する枠をクリックするとカレンダーが表示されます。
日付を選んでクリックしてください。直接日付を入力することもできます。
●第1希望:  スタート 

●第2希望:  スタート

■ご希望のメニューをお選びください。(複数選択可)
 ●ご予約対象サービス
ブライトニング 定価 16,800円 → Web予約限定 15,800円
ジェットクリーニング(ステイン・ヤニ専門) 定価 18,900円 ホワイトニング歯磨き粉(50g)プレゼント! (5月末まで)
ジェットクリーニング(ステイン・ヤニ専門) 定価 18,900円 → Web予約限定 17,900円 ※歯磨き粉なし
オフィスホワイトニング(上下20本) 定価 39,900円 → Web予約限定 38,900円
ホームホワイトニング(全顎) 定価 29,800円 → Web予約限定 28,800円
new!インプラント無料カウンセリング 0円
WEB予約対象外の治療(保険診療、矯正、インプラント治療など)のご予約はお電話でお問い合わせください。
お名前 例:六本木 花子
お名前(ふりがな) 例:ろっぽんぎ はなこ
お電話番号(半角) 例:03-6459-2661
通話可能な時間帯
平日 時~ 時・ 時~

11:00~19:00受付
※当院からご予約確認のお電話をさせて
いただきます。

土曜日 時~ 時・ 時~
メールアドレス(PC) 例:hanako@tokyomidtown-mc.jp
メールアドレス(携帯) 例:hanako@docomo.ne.jp
■当院からの最新情報やメールマガジンをお送りしてもよろしいですか?

※本フォームからのお申込のみでは予約確定となりません。当院スタッフより翌営業日にお電話でご連絡いたします。